Желудочковые тахикардии

Узнать стоимость написания работы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


Желудочковые тахикардии


Выполнила студентка 616 группы

Стрелина Ирина Георгиевна


Тюмень - 1997 г.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия.


Ж


елудочковая тахикардия представляет собой частый (более 100 ударов в минуту) регулярный ритм из эктопического очага, расположенного в одном из желудочков.

В настоящее время выделяют однонаправленную, двунаправленную и двунаправленно-веретенообразную желудочковые тахикардии.


Механизм возникновения аритмии.

В большинстве случаев в основе развития тахикардии лежит механизм риэнтри, что доказывается с помощью электростимуляции желудочков. Один, два или три подряд экстрастимула, нанесенных в определенную фазу желудочкового цикла, вызывают приступ тахикардии у этих больных, также как и отдельные экстрастимулы или стимуляция с частотой, несколько превышающей частоту тахикардии, обеспечивают купирование пароксизма. Сравнительно реже пароксизмальная желудочковая тахикардия является результатом возникновения патологического автоматизма.

Значение специфической проводящей системы сердца для возникновения и поддержания тахикардии остается неясным. Только в таких исключительных случаях, когда желудочковая тахикардия провоцируется или купируется наджелудочковым эктопическим импульсом, проведение которого блокируется в одной из ножек пучка Гиса, доказывается, что в образовании замкнутого круга циркуляции волны возбуждения принимает участие проводящая система желудочков. Электрофизиологические отличительные особенности двунаправленной и двунаправленно-веретенообразной желудочковой тахикардии остаются неясными.

Изменение формы желудочкового комплекса в этих случаях, возможно, связано с альтернирующими нарушениями проводимости в передней и задней ветвях левой ножки пучка Гиса или обусловлено чередованием эктопических импульсов, расположенных в противоположных частях желудочков.


Этиология.

Желудочковая тахикардия в 90-95% случаев возникает у больных с органическими поражениями ритма сердца. Редко желудочковая тахикардия возникает у практически здоровых молодых людей (так называемая идиопатическая желудочковая тахикардия). Наиболее часто ее причиной является хроническая ишемическая болезнь сердца (около 70%). Желудочковая тахикардия встречается и у больных в острой стадии инфаркта миокарда. При этом она нередко длится в течение нескольких секунд или минут и проходит самостоятельно. Другой причиной возникновения желудочковой тахикардии является интоксикация сердечными гликозидами (около 20% случаев). Среди других причин желудочковой тахикардии - ревматические и врожденные пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, синдром пролабирования митрального клапана, синдром врожденного удлинения интервала Q-T, механическое раздражение сердца (во время хирургических вмешательств, катетеризации сердца, коронарной артериографии), феохромоцитома, сильные отрицательные эмоции (страх), осложнение терапии хинидином, изадрином (изопротеренолом), адреналином, некоторыми анестетиками, психотропными средствами (фенотиазиды).


Клиника и диагностика.

Клинические проявления при желудочковой тахикардии подобны проявлениям, наблюдающимся у больных с наджелудочковой тахикардией (сердцебиение, одышка, головокружение). Но нередко больные не ощущают приступы сердцебиения и жалуются лишь на появление одышки, удушья, боли в груди. Желудочковая тахикардия может также проявляться приступами слабости, бледности, обморока, изменениями на ЭКГ (синдромом Морганьи-Адамса-Стокса). Гемодинамические нарушения выражены больше у больных с частыми желудочковыми сокращениями и у больных с тяжелыми поражениями миокарда, особенно у больных с выраженным расширением сердца. У таких больных тахикардия сопровождается усилением или появлением сердечной недостаточности, развитием кардиогенного шока.

Диагноз желудочковой тахикардии по общеклиническим и электрокардиографическим признакам труден. Применение специальных электрокардиографических отведений (пищеводные, из правого предсердия, электрограммы пучка Гиса) показало сложность желудочково-предсердных "взаимоотношений при желудочковой тахикардии и ограниченность критерий ее диагностики по обычной ЭКГ. Желудочковая тахикардия с большой вероятностью может быть исключена, если тахикардия купируется с помощью приемов, активирующих блуждающий нерв, или при наличии на ЭКГ комплексов QRS нормальной ширины. Предположительный диагноз ставят при наличии серии из трех и более расширенных абберантных комплексов QRS (0,12 сек и более) с частотой возбуждений желудочков 100-250 в минуту. Однако такой тип ЭКГ требует дифференциальной диагностики с суправентрикулярной тахикардией (трепетание предсердий, предсердная или узловая тахикардия) и предшествующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, с суправентрикулярной тахикардией с абберантным внутрижелудочковым проведением, обычно по типу блокады правой ножки пучка Гиса, синдромом преждевременного возбуждения желудочков и суправентрикулярной тахикардией с циркуляцией волны возбуждения в антероградном направлении через дополнительный атриовентрикулярный путь (пучок Кента), а в ретроградном направлении - через пучок Гиса и атриовентрикулярный узел.

Диагноз пароксизмальной желудочковой тахикардией ставят на основании следующих критериев:

Внезапное начало тахикардии с частотой сокращения желудочков в пределах 100-250 в минуту (при ускоренном идиовентрикулярном ритме, встречающемся, как правило, в остром периоде инфаркта миокарда, число сокращений желудочков до 100 в минуту);

Наличие изолированных желудочковых экстрасистол вне приступов, имеющих ту же форму, что и комплекс QRS во время тахикардии;

Диссоциация ритмов желудочков и предсердий, что вызывает колебания интенсивности I тона и величины систолического артериального давления в каждом сердечном цикле;

Периодическое проявление на фоне желудочковой тахикардии более узких комплексов QRS представляющих собой результат проведения предсердного импульса через атриовентрикулярный узел и "захват" желудочков;

Наличие сливных комплексов QRS, имеющих промежуточную форму между суправентрикулярным и эктопическим комплексом;

Отсутствие перед желудочковым комплексом потенциала пучка Гиса при регистрации электрограммы этого пучка во время желудочковой тахикардии или же при его регистрации время проведения возбуждения от пучка Гиса до миокарда желудочков короче такового при синусовом ритме, а также во время "захватов" желудочков при частой электростимуляции предсердий;

Стимуляция пучка Гиса во время желудочковой тахикардии, при которой перед желудочковым комплексом регистрируется потенциал пучка Гиса, вызывает "захваты" желудочков.


Лечение.

Лечение желудочковой тахикардии требует применения антиаритмических препаратов и осуществления мероприятий по лечению основного заболевания и ликвидации факторов, способствующих возникновению аритмии (гликозидная интоксикация, электролитные нарушения, гипоксемия).

Основным антиаритмическим средством, применяемым для лечения, является лидокаин, который вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного (в среднем 70-100 мг) в течение нескольких минут. Если эффекта не наступает, то через 10-15 минут повторно вводят препарат в той же дозе. При рецидивирующей тахикардии необходимо проводить внутривенное капельное вливание лидокаина со скоростью 1-2 мг в минуту в течение 24-48 часов.

Если желудочковая тахикардия сопровождается падением артериального давления, следует повысить его до 100 - 110 мм рт. ст. внутривенным введением норадреналина или других прессорных аминов, что может восстановить синусовый ритм. Отсутствие эффекта является показанием для проведения электроимпульсной терапии.

Новокаинамид, аймалин, -блокаторы применяют в тех случаях, когда лидокаин не купирует желудочковую тахикардию.

Лечение больных с желудочковой тахикардией, вызванной интоксикацией сердечными гликозидами, помимо отмены последних, осуществляют путем внутривенного капельного введения хлорида калия и лидокаина или же медленным струйным введением обзидана.

Прогноз у больных с желудочковой тахикардией неблагоприятный, так как у большинства из них она является проявлением тяжелого поражения миокарда. Особенно высока летальность среди больных острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, гипотонией.


Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

У


скоренный идиовентрикулярный ритм занимает промежуточное положение между идиовентрикулярным ритмом, характеризующимся частотой импульсов до 50 в минуту, и желудочковой тахикардией.

Наиболее часто ускоренный идиовентрикулярный ритм встречается в острой стадии инфаркта миокарда, а также при миокардиопатиях, интоксикации дигиталисом и редко у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Источником данного эктопического ритма являются, по-видимому, волокна Пуркинье, в которых под влиянием различных факторов изменяются электрофизиологические свойства. В большинстве случаев этот ритм сохраняется в течение непродолжительного времени и редко на протяжении многих часов. Неустойчивый характер ускоренного идиовентрикулярного ритма, возможно, обусловлен нерегулярной разрядкой эктопического или существованием непостоянной блокады выхода импульса из этого очага в миокард.

Во время кратковременных приступов этой аритмии больные, как правило, не отмечают изменения самочувствия. Диагноз ускоренного идиовентрикулярного ритма устанавливается на обнаружении на ЭКГ эктопического желудочкового ритма с частотой 52 - 100 в минуту, иногда наличия сливных комплексов QRS. У большинства больных с этим ритмом регистрируют также другие сложные нарушения желудочкового ритма: политопная экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Многие антиаритмические препараты не оказывают выраженного купирующего действия на ускоренный идиовентрикулярный ритм. Имеются данные об эффективности изоптина и -блокаторов в достаточно большой дозе у больных с ИБС и идиопатической обструктивной кардиомиопатией.

Литература.


1. Внутренние болезни /под ред. Харрисона Т. Р. В 10 книгах. Кн. 5. М., 1995 г.

2. Внутренние болезни /под ред. Шулутко Б. И. С.-П., 1992 г.

3. Руководство по кардиологии /под ред. Чазова Е. И. М., 1982

Другие материалы

  • Различные виды тахикардий. Инвазионные методы лечения аритмий
  • ... их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий Ø   Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная) Ø   Электрокардиостимуляция (временная и постоянная ...

  • Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: течение и осложнения
  • ... от поражения миокарда, одним из проявлений которого и служит мерцательная аритмия. При отсутствии других осложнений больные могут жить многие годы с мерцанием предсердий при медленном желудочковом ритме. С наступлением мерцательной аритмии изменяется характер физических признаков митрального стеноза ...

  • Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: симптоматология, объективное исследование и диагноз
  • ... исчезнуть. Еще Адаме (В. Айашз, 1828), Буйо (1835) и др. отметили исчезновение шумов при тяжелых степенях сужения левого атриовентрикулярного отверстия. При уменьшении площади отверстия — менее 1 см2 диастолический шум становится слабее [Джоли, Карлотти]. От 5 до 10% или более больных митральным ...

  • Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия: дополнительные методы исследования и прогноз
  • ... основывается на симптомах течения болезни и состоянии легочного кровообращения и особенно легочной артерии, а также дополнительных методах исследования (рентгеноскопия, электрокардиография, катетеризация сердца и др.). 2. Форма митрального стеноза с артериальной гипертонией, присоединяющейся к ...

  • Бифокальный ЭКС (с предсердно-желудочковой последовательностью импульсов)
  • ... и 5. В схеме на рис. 4 два одинаковых конденсатора С,1 и С2 заряжаются параллельно напряжением батареи в промежутках между импульсами. При отпирании обоих транзисторов конденсаторы соединяются в последовательную цепь. Схема удвоителя напряжения, изображенная на рис. 4, содержит лишь один конденсатор ...

  • Порок сердца: сужение левого предсердно-желудочкового отверстия
  • ... могут быть вызваны также тромбом, полипом или миксомой левого предсердия. Патогенез и механизм развития порока. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия происходит при ревматическом вальвулите вследствие сращения либо створок клапана, либо; нередко сочетаются оба процесса, но с преобладанием ...

  • Аритмии сердца
  • ... возбуждения желудочков, алкогольный эксцесс.  Многие больные с мерцанием предсердий удовлетворительно переносят эту аритмию, но в целом она снижает функциональный резерв сердца. Особенно неблагоприятное влияние тахисистолическое мерцание предсердий с большим дефицитом пульса оказывает на больных ...

  • Терапия (аритмии сердца)
  • ... методы лечения включают электроим пульсную терапию (ЭИТ) и электрокардиостимуляцию (ЭКС). ЭИТ (электрическая дефибрилляция) применяется при эктопических тахисистолических аритмиях. Разовый электрический разряд большой мощности, проходя через сердце, вызывает синхронное возбуждение и сокращение ...

  • Антиаритмические средства
  • ... 840 мкг/кг). У больных с высоким риском побочных эффектов инфузию начинают с более низких доз (от 50 мкг/кг/мин). Детям, как антиаритмическое средство – в/в, 50 мкг/кг. Дозу можно увеличивать на 50 мкг/кг каждые 2 мин до максимальной дозы 250 мкг/кг. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Обычно преходящее. Возможны ...

  • Литература - Терапия (Методическое пособие по ЭКГ)
  • ... блокада правой ножки пучка Гиса. Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это прекращение проведения импульса по правой ножке пучка Гиса. ЭКГ признаки: - наличие в правых грудных отведениях V1,2 комплексов QRS rSR" или rsR", имеющих М-образный вид, причем R">r; - наличие в левых ...

  • Аритмии
  • ... ритма являются наиболее частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая аритмическая смерть). При возникновении этих аритмий больной внезапно теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз, дыхание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, ...

  • Заболевания С.С.С
  • ... ЭНДОКАРДИТ Впервые был описан более 1ОО лет назад. Его в разные времена называли болезнью Ослера, болезнью Таку и т.д. Нередко заболевание возникает на фоне ревматического порока сердца. Ранее подострый септический эндокардит рассматривали как эволюцию ревматизма, но затем было показано, что он ...

Каталог учебных материалов

Свежие работы в разделе

Наша кнопка

Разместить ссылку на наш сайт можно воспользовавшись следующим кодом:

Контакты

Если у вас возникли какие либо вопросы, обращайтесь на email администратора: admin@kazreferat.info