Диагностика внутренних болезней

Узнать стоимость написания работы
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Челябинской Государственной медицинской Академии История болезни Ишемическая болезнь сердца Зав. Кафедрой: Шапошник И.И. Ассистент: ТарасоваЖ.С.

Куратор: Гонцов А.И.

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ: ФИО больного: Марышев Павел Борисович.

Пол: мужской.

Возраст: 51 год, дата рождения 05/11/1950.

Домашний адрес: Ул. Варненская д.9 кв. 36.

Поступил: на машине скорой помощи 21/04/2002 из-за сильных болей в прекардиальной области.

 

ЖАЛОБЫ:

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления:

·     Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;

·     Слабость

·     Липкий холодный пот;

·     Паническое состояние.

Появление симптомов пациент связывает с перенесенной физической нагрузкой.

ANAMNESIS MORBI:

Этот случай наблюдается впервые. Накануне приступа, 19/04/2002, пациент пошел на субботник. В процессе работы он почувствовал тяжесть в голове, боль в висках. Попробовал сметить тип работы, что мало повлияло на его состояние, и после окончания субботника вернулся домой. Вечером в районе 20 часов 20/04/2002 в покое у пациента возникла сильная боль сжимающего характера, появился холодный пот и необъяснимый страх. Со слов больного: принял спазмолитики, нитроглицерина в домашней аптечке не было. Принятые меры не улучшили состояния больного, и боль достигла пика к 23 часам. Была вызвана бригада скорой помощи, которая приехала в первом часу. Снятая на ЭКГ зафиксировала ишемический приступ. Были введены анальгин и димедрол внутривенно. Боль не купировалась, пациент был госпитализирован в 00:30 21/04/2002.

Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид, анаприлин.

ANAMNESIS VITAE:

Родился 5 ноября 1950 года в Белоруссии, г. Береза брестской области. Детство в разъездах, т.к. отец был военным.

Окончил школу, пошел в армию на 2 года. Во время службы (в 20 лет) был оперирован по поводу флегмоны правой кисти. После армии окончил институт (ЧПИ, в 78 году) по специальности инженер-конструктор. По распределению попал на ЧТЗ, где до сих пор работает. Сперва питался в столовой, но потом стал приносить из дома обед, состоящий из нескольких блюд.

Больной женат с 86 года, имеет двух сыновей. Мать жива, отец умер в 78 лет от сахарного диабета. Других заболеваний у родственников не отмечает.

Из перенесенных заболеваний: в 6 лет –желтуха (болезнь Боткина). После армии у пациента развилась выраженная экстрасистолия (вплоть до пароксизма), которую лечил настойкой боярышника; заболевание прошло после окончания института. В 2000 году лечился в железнодорожной больнице по поводу инфаркта головного мозга. С 93 года – остеохондроз, спровоцированный поднятием тяжестей. Протекает волнообразно, по 2-5 приступов в год. Появление самих приступов пациент ни с чем не связывает.

Аллергоанамнез неотягощенный. Вредных привычек нет: не курит, последние месяцы алкоголь не принимал, употребление наркотиков отрицает.

STATUS PRESENS COMMUNNIS:

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,4°. Рост 175 см, вес 65 кг. Кожа чистая, бледно-розового цвета, влажная, тургор кожи нормальный, кожные придатки и слизистые оболочки в норме.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по мужскому типу. Отеков нет. Тонус и развитие мышц нормальные, уплотнений не содержат, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат. Нормальная пропорциональность частей тела, кости черепа, грудной клетки и конечностей не изменены, поверхность их гладкая. Болезненности при пальпации и поколачивании на грудной клетке и остистых отростках не обнаруживается.

Суставы не утолщены, нормальной конфигурации, при движениях бесшумные, гиперемии и болезненности не выявляется. Суставной индекс Ричи и функциональный тест Ли в норме. Осанка нормальная, умеренно выражен шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Подвижность позвоночника сохранена. Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптомы Кушелевского и треножника отрицательны.

Дыхательная система. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в дыхании. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 20 раз/мин. Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпаторно ребра, реберные хрящи, межреберья и точки Валле безболезненны. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.

Перкуссия области легких: ясный легочный звук. Выстояние верхушек легкого – 2 см. Границы легких:

Топографическая линия Правое легкое, межреберье Левое легкое, межреберье
Парастернальная 5 -
Среднеключичная 6 -
Переднеподмышечная 7 7
Среднеподмышечная 8 8
Заднеподмышечная 9 9
Лопаточная 10 10
Паравертебральная 10 10

Подвижность нижнего легочного края – 5 см.

Аускультация легких: нормальное везикулярное дыхание во всех полях. Бронхофония выражена нормально, симметрично.

Сердце и сосуды. Область сердца без особенностей, верхушечный точек обнаруживается в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, слегка приподнимает пальцы, площадь 1-2 см2. Систолическое и диастолическое дрожание не определяются. Границы относительной сердечной тупости:

- Левая - в 5 межреберье на расстоянии 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;

- Верхняя граница- 2 межреберье;

- Правая граница находится в 4 межреберье, 1 см кнаружи от правого края грудины.

Поперечник сердца 11,5 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Тоны сердца звучные, соотношение тонов во всех точках аускультации правильное.

На митральном и трикуспидальном клапанах тоны звучные, их соотношение нормальное – первый тон преобладает над вторым. На легочном и аортальном клапанах тоны приглушены, второй тон преобладает над первым. Во время аускультации было замечено несколько экстрасистолий, подряд не более трех. Шумы не выслушивались. Пульс 84 уд/мин, симметричный с обеих сторон, нормального наполнения и напряжения, совпадает с ЧСС.

 Пульсация вен и артерий во всех точках нормально выражена, симметричная. Артериальная стенка ровная, эластичная, уплотнений не содержит. АД – 110х70. Пульсация дуги аорты и брюшной аорты не выражены.

Лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны.

Желудочно-кишечный тракт и гепатобиллиарная система. Язык чистый, влажный, сосочки нормально выражены. Слизистая оболочка ротовой полости обычного цвета.

Живот не увеличен в размерах, в дыхании участвуют симметрично обе половины. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, патологического напряжения нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации слепая кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра диаметром 4 см, безболезненного, слегка подвижного. Червеобразный отросток не пальпируется, область пальпации безболезненна. Восходящая и нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, плотного, неподвижного, безболезненного и неурчащего. Большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка в виде мягко-эластичного безболезненного валика, по обе стороны от позвоночника. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна. При аускультации определяется небольшое количество перистальтических движений, 3-5 раз в минуту.

Нижний край печени пальпируется под реберной дугой, безболезненный, мягко-эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется, область пальпации безболезненна. Симптомы Курвуазье, Грекова-Ортнера и акромион-симптом отрицательны. Размеры печени по правой среднеключичной линии – 8 см, по срединной линии 6 см, по левой реберной дуге - 8 см.

Выделительная система. В положении лежа на спине и стоя обе почка не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, пальпаторно безболезненен.

Эндокринная система. Щитовидная железа пальпаторно безболезненна, малоподвижна. Голос, распределение подкожно-жировой клетчатки соответствуют норме. Синдромы Грефе, Мари, Мебиуса и Штельвага отрицательны.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Анализы крови (23.04.2002): глюкоза 4,0х1012 натощак глюкозооксидазным методом.

Эритроциты – 4,0; гемоглобин – 141 г/л. Лейкоциты – 4,5х109. Эозинофилы 1%. Нейтрофилы: юные – 0, палочкоядерные 4%, сегментоядерные – 74%. Лимфоциты 19% (N 20-35%), моноциты 2% (N 4-10%). СОЕ – 5 мм/ч.

Мочевина 6,8 ммоль/л. Креатинин – 85 ммоль/л.

Ферменты – АсАТ – 76 ммоль/л, АлАТ – 10 ммоль/л, КФК 0.

Протромбиновое время – 60 c. (N 15-18c.)

Холестерин – 4,8 ммоль/л.

Функциональные пробы печени (22.04.2002): общий билирубин – 26,3 мкмоль/л (N<20,5), прямой – 1,1. Тимоловая проба – 0 ед.

Анализ мочи (23.04.2002): цвет серо-желтый, прозрачная. Плотность 1020 г/л. Реакция кислая, белок отсутствует, соли: фосфаты. Лейкоциты 0-1, эпителиальные клетки – не много.

ЭКГ (23.04.2002): P – 0.08 c.; PQ – 0.12 c.; QRS – 0.08 c.; RR – 0.64 c.; QT – 0.38 с., электрическая ось сердца 90°. В отведении V2 - элевация сегмента ST на 3 мм. Патологического зубца Q не обнаружено.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин (N 60-80 уд/мин), выявлена единичная наджелудочковая экстрасистола.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании:

- жалоб на момент поступления (сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области, слабость, липкий холодный пот, паническое состояние);

- объективных данных (снятая бригадой СМП электокардиограмма с зафиксированной ишемией; на ЭКГ от 23.04 – подострая стадия не-Q инфаркта; высокий уровень АсАТ);

- данных анамнеза (предшествовавшее физическое напряжение) -

был диагностирован клинический синдром: инфаркт миокарда, подострая стадия.

Дата: 07.05.2002

Другие материалы

  • Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета
  • ... (методическое письмо). 2.2.4.     Хирургическая коррекция синдрома укороченного кишечника. 1995 год. (методическое пособие). 2.2.5.     Наружные грыжи живота. 1999 год. (методические указания для студентов). 2.2.6.     Острый аппендицит ...

  • Динамика эпидемиологии мочекаменной болезни кошек и собак в условиях мегаполиса
  • ... В ГРУППЕ КОШЕК И СОБАК за 1997-1999 гг. Анализ документальных данных показал, что частота выявления уролитиаза кошек за последние два года значительно возросла по сравнению с предыдущими годами: в 1995 году зарегистрировано 62 случая заболевания кошек мочекаменной болезнью, в 1996 году - ...

  • Краткий справочник инфекционных болезней
  • ... спирт), после чего вымыть руки с мылом. СЫПНОЙ ТИФ КЛЕЩЕВОЙ Сыпной тиф клещевой (североазиатский риккетсиоз) – острое инфекционное болезнь с доброкачественным течением, характеризующаяся наличием первичного аффекта, лихорадкой и кожными высыпаниями. Клиническая диагностика Инкубационный период ...

  • Литература - Другое (клиника, диагностика, лечение некоторых форм)
  • ... Все это необходимо учитывать при диагностике и лечении атопического дерматита у пациентов разных возрастных группК л и н и ч е с к и е ф о р м ы а т о п и ч е с к о г о д е р м а т и т а. Единой классификации форм атопического дерматита в литературе нет. Многие авторы, в зависимости от возраста ...

  • Методология диагностики пороков сердца
  • ... процесса, тем выше сопротивление и тем большим должно быть давление, чтобы преодолеть это сопротивление. ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ПОРОКОВ СЕРДЦА Распознавание любого заболевания начинается с одного или нескольких предположений о возможном нарушении в той или иной системе. Соответственно этому ...

  • Прионные болезни человека
  • ... мозга может отсутствовать. Дифференциальная диагностика должна прово­диться в первую очередь с различными формами спиноцеребеллярной дегенерации. Для прионных болезней человека характерны следующие общие гистологические изменения: спонгиоформная дегенера­ция серого вещества головного мозга, атрофия ...

  • Пропедевтика внутренних болезней
  • ... того чтобы собрать ценные для диагноза данные, следует знать симптомы и развитие заболеваний, которые изучают в частной патологии и терапии внутренних болезней, и хорошо владеть методикой расспроса больного. Диагностика учит, как нужно правильно и систематически со­бирать данные анамнеза. Сначала ...

  • Ветеринарно-санитарная экспертиза продуктов убоя птицы при инфекционных болезнях бактериальной этиологии
  • ... , соскобов кожи, содержимого глотки и зоба, выделений из носовой, ротовой полостей и глаз в ветеринарных лабораториях На основании вышесказанного была поставлена цель: изучить ветеринарно-санитарную экспертизу продуктов убоя птиц при инфекционных болезнях. Задачи: 1. Дать общую характеристику ...

  • Болезни домашних животных
  • ... , разделки и хранения мяса. САРКОСПОРИДИОЗЫ Саркоспоридиозы (саркоцистозы) - хронические, как правило, бессимптомно протекающие инвазионные болезни домашних и диких животных, а также человека. Возбудители - простейшие организмы саркоцисты. Характеризуются образованием в мышечной ткани цист ...

  • Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода
  • ... Седативные препараты В-адреноблокаторы Если нет эффекта от выше перечисленного, то гормональная терапия. Тема: Дифференциальная диагностика климактерия и болезней климактерического периода. Форма организации учебного процесса: практическое занятие. Значение темы – учебное Патологический ...

  • Литература - Терапия (Вопросы из экзаменационных билетов по внутренним
  • ... диагностика. Мерцание и трепетание желудочков. Клиника. ЭКГ-диагностика. Врачебная тактика. Мерцание и трепетание предсердий. Клиника. Неотложная терапия приступа мерцания и трепетания предсердий, профилактическое лечение. Миеломная болезнь. Варианты клинических проявлений и особенности течения ...

  • Синдром раздраженного кишечника: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения
  • ... колит, болезнь Крона толстой кишки Повышенная скорость транзита по кишечнику Синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, эндокринные дискинезии Значение нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе хронической диареи В проксимальных отделах тонкой кишки желчные ...

  • Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики трихомоноза
  • ... уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы[7,10,14,15,19]. 1.4.2 Культуральное исследование Служит важным звеном лабораторной диагностики трихомоноза у мужчин и женщин, особенно при распознавании атипичных форм паразитов и выявлении их у лиц, получавших ...

  • Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы (обзор литературы)
  • ... T. Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer 20:1520-1561, 1967. - 48 - ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР: ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ. ( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ) Определение функционального запора Обобщая множество определений, можно заключить, что ...

  • Хирургия (Язвенная болезнь)
  • ... при­мерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, ос­ложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позво­ляет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем ...

Каталог учебных материалов

Свежие работы в разделе

Наша кнопка

Разместить ссылку на наш сайт можно воспользовавшись следующим кодом:

Контакты

Если у вас возникли какие либо вопросы, обращайтесь на email администратора: admin@kazreferat.info